증명서 발급안내
증명서 및 의무기록 사본 발급 절차
증명서 및 의무기록 사본 발급 시 구비서류
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (환자의 친족만 가능)
| 외래진료 |
1 원무데스크(진료과 접수) 2 해당 진료과 상담 및 증명서 신청 3 원무데스크 수납 및 증명서 발급(구비서류 확인) |
|---|---|
| 입원 |
1 입원병동(증명서 신청) 2 원무데스크 증명서 발급(구비서류 확인) 3 퇴원비 수납 시 발급비용 포함 |
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 신분증 | 14세 미만 법정대리인 신청 만14세 이상 ~ 만17세 미만 학생인 경우 학생증 제출 |
| 친족 1. 배우자 2. 직계존속(부모, 조부모, 외조부모) 3. 직계비속(자녀, 손자녀, 외손자녀) 4. 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) |
1 환자의 신분증 사본
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만 14세 미만 제외 (단, 만14세 이상 ~ 만17세 미만 학생인 경우 학생증) |
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2 신청자의 신분증 사본
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3 환자 자필 서명 동의서*
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4 가족관계증명서(주민등록등본)
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| 제3자(대리인) 형제, 자매, 며느리, 사위, 사촌, 삼촌, 고모, 이모, 직장동료, 친구, 보험회사 직원 |
1 환자의 신분증 사본
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만 14세 미만 제외 (단, 만14세 이상~만17세 미만 학생인 경우 학생증) |
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2 신청자의 신분증 사본
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3 환자 자필 서명 동의서*
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4 환자 자필 서명 위임장*
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만14세 미만(주민등록등본)은 법정대리인이 동의서와 위임장 작성 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | 1 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 가능 서류 3 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실 확인 서류
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| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중중의 질환, 부상으로자필서명을 할 수 없는 경우 | 1 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 가능 서류 3 환자의 의식불명 또는 중증질환, 부상으로 자필서명 불가능함을 확인할 수 있는 진단서
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| 환자가 행방불명인 경우 | 1 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 가능 서류 3 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실 확인 가능 서류
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| 환자가 의사무능력자인 경우 | 1 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 가능 서류 3 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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